К содержанию

Вернуться к номерам журналов

<<< Предыдущая  Следующая>>>

Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика, лечение, профилактика. клинические рекомендации (2 часть).

Яковлев В. Б., Яковлева М. В.

Кафедра кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Лечение ТЕЛА

Лечебные мероприятия при ТЭЛА направлены на нормализацию (улучшение) перфузии легких и предотвращение развития тяжелой хронической постэмболической легочной гипертензии.

При подозрении на ТЭЛА до и в процессе обследования рекомендуется:

·            соблюдение строгого постельного режима с целью предупреждения рецидива ТЭЛА;

·            катетеризация вены для проведения инфузионной терапии;

·            внутривенное болюсное введение 10 000 ЕД гепарина;

·            ингаляция кислорода через носовой катетер;

·            при развитии правожелудочковой недостаточности и/или кардиогенного шока - назначение внутривенной инфузии добутамина, реополиглюкина, при присоединении инфаркт-пневмонии - антибиотиков.

В основе патогенетической терапии ТЭЛА лежит применение антикоагулянтных и тромболитических препаратов. Выбор метода лечения определяется объемом эмболического поражения легочного сосудистого русла и тяжестью гемодинамических расстройств. При эмболии мелких ветвей и субмассивной ТЭЛА без гемодинамических нарушений показано лечение гепарином, при массивной и субмассивной ТЭЛА с расстройствами гемодинамики методом выбора является тромболитическая терапия.

Гепаринотерапия. Гепарин является основным препаратом для лечения ТГВ и ТЭЛА, он подавляет рост тромбов, способствует их растворению и предупреждает тромбообразование и повторные эпизоды ТЭЛА.

После первоначального внутривенного струйного введения 10 000 ЕД нефракционированного гепарина (НФГ) переходят на один из следующих режимов лечения: непрерывная внутривенная инфузия со скоростью 1000 ЕД/ч; прерывистое внутривенное введение по 5000 ЕД каждые 4 ч; подкожное введение препарата по 5000 ЕД каждые 4 ч. Независимо от способа и  кратности введения суточная доза НФГ должна составлять 30 000 ЕД. Продолжительность гепаринотерапии - не менее 7 - 10 дней, поскольку в эти сроки происходит лизис и/или организация тромба.

Лабораторный контроль при проведении гепаринотерапии осуществляют путем определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое при оптимальном уровне гипокоагуляции в 1,5 - 2 раза превышает исходный показатель. АЧТВ определяют каждые 4 ч, пока по крайней мере дважды не будет обнаружено его удлинение в 1,5 - 2 раза от исходного уровня. После этого АЧТВ определяют 1 раз в сутки. Если АЧТВ менее чем в 1,5 раза выше исходного, внутривенно струйно вводят 2000 - 5000 ЕД НФГ и увеличивают скорость инфузии на 25 %. При увеличении АЧТВ более чем в 1,5 - 2 раза выше исходного скорость инфузии уменьшают на 25 %.

С целью своевременного выявления тромбоцитопении, индуцированной гепарином, каждые 3 дня гепаринотерапии необходимо определять число тромбоцитов в периферической крови. Снижение нормального количества тромбоцитов до 150 000 в 1 мкл диктует необходимость отмены НФГ. Поскольку в процессе гепаринотерапии потребляются кофакторы гепарина, целесообразно каждые 2 - 3 дня исследовать активность антитромбина III в плазме крови.

За 3 - 5 дней до предполагаемой отмены гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия (варфарин, фенилин), так как они вначале снижают уровень протеина С, что может вызвать тромбозы. Адекватность дозы непрямых антикоагулянтов контролируется путем определения протромбинового времени, величина которого должна превышать исходный уровень в 1,5 - 2 раза (МНО - международное нормализованное  отношение - на уровне 2,0 - 3,0). После достижения желаемых значений МНО гепарин отменяют. Продолжительность лечения непрямыми антикоагулянтами должна составлять не менее 3 мес, после рецидива флеботромбоза или ТЭЛА - 12 мес и более (пожизненно!). Среди больных с ТЭЛА, получавших лечение антикоагулянтами в течение 3 мес, частота смертельного рецидива заболевания в течение курса этой терапии составила 1, 5 %, в течение года – 1,7 % [21].

В последние годы при лечении ТЭЛА с успехом используются низкомолекулярные гепарины (НМГ), назначаемые подкожно 2 раза в сутки в течение 10 дней: фраксипарин по 0,1 мл/10 кг массы тела больного (в 1 мл – 10 250 МЕ); фрагмин по 100 МЕ/кг, клексан по 100 МЕ/кг. При сравнении результатов лечения НМГ и стандартным гепарином больных с субмассивной ТЭЛА было установлено, что эффективность этих препаратов, оценивавшаяся по результатам АПГ, не отличалась, однако при применении НМГ достоверно реже возникали геморрагические осложнения [22,23]

Тромболитическая терапия. Обязательными условиями проведения тромболитической терапии являются: надежная верификация диагноза (ПСЛ, АПГ), возможность осуществления лабораторного контроля. Применение тромболитиков может быть эффективным, если симптомы заболевания появились в пределах 2 недель. Схема введения тромболитических препаратов представлена в таблице 7.

Таблица 7

Схема тромболитической терапии при ТЭЛА

Лабораторный контроль при проведении тромболитической терапии включает определение концентрации фибриногена в плазме крови, тромбинового времени. После окончания тромболитической терапии назначают гепарин по указанной выше схеме.

Эффект тромболитической терапии оценивается по клиническим (уменьшение одышки, тахикардии, цианоза), электрокардиографическим (регресс признаков перегрузки правых отделов сердца) признакам, результатам повторной ПСЛ или АПГ.

По сравнению с гепаринотерапией тромболитики способствуют более быстрому растворению тромбоэмбола, что ведет к увеличению легочной перфузии, снижению давления в легочной артерии, улучшению функции правого желудочка и к повышению выживаемости больных при тромбоэмболии крупных ветвей [24,25].

В случае рецидива ТЭЛА на фоне антикоагулянтной терапии, а также при наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии прибегают к имплантации кава-фильтра.

Эмболэктомия. Основными показаниями к хирургическому лечению являются правожелудочковая недостаточность и системная артериальная гипотензия, требующая введения вазопрессоров, у больных с эмболией крупных ветвей легочной артерии, подтвержденной при АПГ [24]. Эмболэктомия сопровождается высокой летальностью (20 – 30 %), поскольку она выполняется у больных в состоянии шока. Противопоказаниями к выполнению операции являются: рецидивирующая тромбоэмболия без ангиографических признаков окклюзии крупных ветвей легочной артерии; систолическое давление в легочной артерии свыше 70 мм рт.ст.; тяжелые фоновые заболевания сердца и легких. Альтернативой хирургическому лечению является  чрескожная легочная эмболэктомия с использованием специального катетера.

Прогноз ТЭЛА

При ранней диагностике и адекватном лечении прогноз у большинства (более 90 %) больных с ТЭЛА благоприятен. Летальность определяется  в зна-чительной мере фоновыми заболеваниями сердца и легких, чем собственно ТЭЛА. При терапии гепарином 36 % дефектов на перфузионной сцинтиграмме легких исчезают в течение 5 дней. К концу 2 недели отмечается исчезновение 52% дефектов, к концу 3-й – 73% и к концу первого года – 76%. Артериальная гипоксемия и изменения на рентгенограмме исчезают по мере разрешения ТЭЛА. У больных с массивной эмболией, правожелудочковой недостаточ-ностью и артериальной гипотензией госпитальная летальность остается высокой (32%) [26]. Хроническая легочная гипертензия развивается менее чем у  1% больных [3].

Первичная профилактика ТГВ/ТЭЛА

Вопрос необходимости профилактики и выборе ее метода основывается на классификации больных по степени риска развития ТГВ/ТЭЛА (табл.8).

Таблица 8

Классификация больных по степени риска развития ТГВ/ТЭЛА [27]

       Примечание. Большие операции: абдоминальные и все другие, продолжительностью

                              более 45 минут. Малые операции: не абдоминальные, продолжительностью

                              менее 45 минут.

       * - при наличии дополнительных факторов риска категория риска возрастает.

Профилактика ТГВ/ТЭЛА базируется на следующих принципах [27]:

·            каждый больной должен быть оценен по степени риска развития тромбоэмболических осложнений;

·            всем больным с риском необходимо проводить профилактику в зависимости от степени риска;

·            профилактика должна проводиться до тех пор, пока существует риск развития тромбоэмболических осложнений.

У больных с факторами риска развития ТГВ должен проводиться ежедневный осмотр ног с определением симптомов Хоманса и Мозеса, а при необходимости следует выполнять УЗИ вен ног.

Для профилактики ТГВ/ТЭЛА проводятся немедикаментозные (механические) и медикаментозные мероприятия. Немедикаментозные меры профилактики включают раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда, инсульте головного мозга; эластическая компрессия ног (эластические бинты, противотромбозные чулки и гольфы, прерывистая пневматическая компрессия). Медикаментозные меры включают применение антикоагулянтов (НФГ/НМГ, непрямые антикоагулянты), антиагрегантов.

Стратегия профилактики ТГВ/ТЭЛА при различных клинических ситуациях представлена в таблице 9 [20].

Таблица 9

Стратегия профилактики ТЭЛА и ТГВ (20)

        Примечание: ППКН – прерывистая пневматическая компрессия ног.

Больные группы низкого риска должны как можно раньше активизироваться, у них практикуется использование эластических бинтов и чулок.

Больные группы умеренного риска должны получать НФГ в низкой дозе или НМГ, либо непрямые антикоагулянты. При нейрохирургических и офтальмологических операциях вместо гепаринопрофилактики могут использоваться методы ускорения кровотока в нижних конечностях (перемежающаяся пневматическая компрессия ног, электростимуляция мышц).

Больные группы высокого риска должны получать гепарин в сочетании с методами ускорения венозного кровотока.

Профилактика послеоперационных ТГВ/ТЭЛА. Назначаются малые дозы НФГ - 5000 ЕД подкожно каждые 8-12 ч, первая инъекция – за 2 ч до операции. Либо НМГ: подкожно 1 раз в сутки в дозе, определяемой в зависимости от массы тела больного – фраксипарин по 0,3-0,6 мл, клексан по 0,2-0,4 мл, фрагмин по 2500-5000 МЕ. Продолжительность лечения НФГ/НМГ должна быть не менее 7-10 дней (до полной мобилизации пациента).

При ургентных операциях, а также в случаях опасности интраоперационного кровотечения гепаринотерапия начинается после завершения хирургического вмешательства, но не позже, чем через 12 ч. В этих случаях во время операции используют средства ускорения венозного кровотока.

В случаях использования спинальной или эпидуральной анестезии при назначении НМГ соблюдают следующие правила (рекомендации FDA США): 1) спинальная пункция возможна только через 10-12 ч после начальной профилактической дозы НМГ; 2) необходимо удалить, если возможно спинальный катетер перед началом введения гепарина; 3) если катетер остается на месте, его удаляют через 10 - 12 ч после последней инъекции НМГ и за 2 ч до следующей; 4) необходимо отложить применение антикоагулянтов при травматичной спинальной/эпидуральной пункции; 5) следует соблюдать осторожность при применении нестероидных противоспалительных средств.

Профилактическое введение НФГ/НМГ отменяют, как правило, без последующего назначения непрямых антикоагулянтов. При необходимости профилактики ТГВ/ТЭЛА в отдаленные сроки после операции назначают непрямые антикоагулянты либо НМГ.

Вторичная профилактика ТГВ/ТЭЛА

Всем больным, перенесшим ТГВ/ТЭЛА показано лечение непрямыми антикоагулянтами:

·            при первичном эпизоде ТГВ/ТЭЛА с установленной причиной продолжительность лечения должна составлять 3 месяца;

·            при первичном эпизоде идиопатического ТГВ длительность терапии должна составлять от 3 до 6 мес (у больных моложе 50 лет необходимо исключить тромбофилию);

·            при первичном эпизоде ТГВ/ТЭЛА у лиц с наличием тромбофилии лечение должно проводиться пожизненно;

·            при повтором развитии ТГВ/ТЭЛА, за исключением случаев транзиторного существования их явной причины, лечение проводится пожизненно;

·            терапевтическое значение МНО должно составлять 2,0-3,0.

Основными методами хирургической профилактики являются тромбэктомия, в том числе эндоваскулярными методами [28], перевязка магистральных вен (бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра), пликация нижней полой вены и имплантация кава-фильтра (КФ). В настоящее время наиболее широко используется чрескожная имплантация КФ, показаниями к которой являются [29]:

·            противопоказания к антикоагулянтной терапии или тяжелые геморрагические осложнения при ее применении;

·            рецидив ТЭЛА или проксимальное распространение флеботромбоза на фоне адекватной антикоагулянтной терапии;

·            тромбоэмболэктомия из легочной артерии;

·            протяженный флотирующий тромб в илиокавальном венозном сегменте;

·            ТГВ/ТЭЛА у больных с низким кардиопульмональным резервом и тяжелой легочной гипертензией;

·            высокий риск развития ТГВ/ТЭЛА (большие хирургические вмешательства, переломы костей и позвоночника) у больных, ранее перенесших ТЭЛА;

·            ТЭЛА у беременных как дополнение к терапии гепарином или при противопоказаниях к применению антикоагулянтов;

·            безуспешность ранее использованных методов лечения ТГВ/ТЭЛА;

·            тромбэндартерэктомия у больных с постэмболической легочной гипертензией;

·             ТГВ/ТЭЛА у больных, перенесших трансплантацию почки или сердца.

Противопоказаниями к имплантации КФ являются: тяжелая коагулопатия с риском кровотечения; обструктивный тромбоз той части вены, в которую имплантируется КФ; септическая эмболизация и септикопиемия. При септической тромбоэмболии КФ не препятствует прохождению мелких бактериальных эмболов, поэтому в этих случаях прибегают к перевязке нижней полой вены. При септическом тромбофлебите малого таза, кроме того, перевязывают левую яичниковую вену.

Техника чрескожной имплантации КФ различных конструкций (зонтичный Мобин-Уддина, Гринфильда, Амплатца, "птичье гнездо", "тюльпан Гюнтера", РЭПТЭЛА, "песочные часы") имеет много общего. Имплантация КФ проводится в рентгеноперационной.

Для оценки состояния нижней полой вены и получения информации об эмбологенности тромба вначале производится ретроградная или антеградная илиокаваграфия. Выбор доступа (ретроградный - яремный, подключичный; антеградный - бедренный) зависит от предполагаемой локализации тромба: проведение катетера через тромбированные вены чревато фрагментацией тромба с развитием ТЭЛА.

КФ имплантируют тотчас ниже устьев почечных вен. При низком положении фильтра образовавшееся между ним и устьями почечных вен "мертвое" пространство повышает риск тромбообразования и ТЭЛА.

После имплантации КФ проводится контрольная рентгенография для контроля его месторасположения. В течение 2 сутки больной находится на постельном режиме; на 5-6 дней назначаются антибиотики, проводится лечение гепарином.

Противоэмболические КФ надежно предотвращают ТЭЛА, частота развития  послеоперационной эмболии не превышает 1,2 %. Возникновение ее объясняют рядом причин: ошибочной имплантацией КФ в притоке нижней полой вены; неправильной его фиксацией или дислокацией; образованием тромбов на поверхности фильтра, а также между фильтром и почечными венами; тромбозом расширенных паракавальных коллатералей [29]. В постимплантационном периоде может наблюдаться ряд осложнений: изменение ориентации фильтра, его дислокация в правые отделы сердца, легочную артерию и в другие вены, деформация и фрагментация фильтра, окклюзия нижней полой вены [24].

Данные рандомизированного клинического исследования «PREPIC» [30], в ходе которого оценивали ранние и отдаленные последствия применения КФ для профилактики развития ТЭЛА у больных с проксимальным ТГВ, свидетельствуют, что установка КФ предупреждает развитие ТЭЛА в течение первых 12 сутки, но повышает риск возникновения ТГВ в течение следующих 2 лет. За время наблюдения уровень смертность в обеих группах не различался. С учетом результатов этого исследования следует признать перспективным применение таких конструкций КФ, которые можно извлекать из нижней полой вены по мере ликвидации угрозы развития ТЭЛА. В настоящее время имеется отечественный съемный кава-фильтр «ЗОНТИК», успешно используемый в клинической практике [31].

Заключение

При клиническом подозрении на наличие ТЭЛА диагноз устанавливается на основании комплексной оценки клинических симптомов и признаков заболевания в сочетании с данными неинвазивных инструментальных и лабораторных методов исследования, а при их недостаточной информативности диагноз должен быть верифицирован с помощью ангиопульмонографии. Основными средствами для лечения и профилактики ТГВ/ТЭЛА являются нефракционированный и низкомолекулярные гепарины, непрямые антикоагулянты. При наличии тробоэмболии легочной артерии с поражением крупных ее ветвей и/или развитием дисфункции правого желудочка показано проведение тромболитической терапии. При документированной ТЭЛА и противопоказаниях к антикоагулянтной терапии либо ее неэффективности, развитии рецидива эмболии у больных высокого риска (флотирующий или распространенный венозный тромбоз, тяжелая легочная гипертензия) должна проводится установка противоэмболического кава-фильтра.

Литература

1.      Sasahara A.A., Sharma J.V.R.K., Barsamian E.M. et al. Pulmonary thromboembolism, diagnosis and treatment. JAMA.-1983.- V. 249.-Р.2945-2949.

2.      Morpurgo M., Schmid C. The spectrum of pulmonary embolism. Clinicopathologic correlations. Chest.-1995.-V. 107.(Suppl.).-18S-20S.

3.      Rich S. Тромбоэмболия легочной артерии. В кн.: Кардиология в таблицах и схемах. Под ред. М. Фрида и С. Грайнс. Пер. с анг.- М.: Практика, 1996.-С. 538-548.

4.      Khan M.G., Palmer L.B. Pulmonary embolism. В кн.: Pulmonary disease diagnosis and therapy. A practical approach. Eds. Khan M.G., Lynch J.P.-Baltimore: Williams and Wilkins, 1997.-Р. 585 –601

5.      Anderson F.A., Wheeler H.B., Goldberg R.J., Hosmer D.W. et al. A population based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Arch. Intern. Med.-1991.-V. 151.-P. 933 – 938.

6.      Яковлев В.Б. Проблема тромбоэмболии легочной артерии: пути ее решения в многопрофильном клиническом стационаре. Воен.мед. журн.-1994.-№10.-С.25–32.

7.      Planes A., Vochelle N., Darman J.Y. et al. Risk of deep-venous thrombosis after hospital discharge in patients having undergane total hip replacement: double-blide randomised comparison of enoxaparin versus placebo. Lancet.-1996.-V. 348.- P. 244 – 228.

8.      Макаров О.В., Озолиня Л.А., Пархоменко Т.В., Керчелаева С.Б. Профилактика тромбоэмболических осложнений в акушерской практике. Рос.мед.журн.-1998.-№1.-С.28-32.

9.      Dahlback B. Factor V gene mutation causing inherited resistance toactivated protein C as a basis for venous thromoembolism. J.Int.Med .-1995.-V.237.-P. 221-227.

10.  Bergqvist D., Lindblad B. Incidence of venous thromoembolism. Eds. D.Bergqvist, A.J. Comerota, A.N. Nicolaides, J.H. Scurr. Med.- Orion Publishing Company –London, Los Angeles, Nicosia.-1994.-P. 3-16.

11.  Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном клиническом стационаре (распространенность, диагностика, лечение, организация специализированной медицинской помощи). Дисс. … док. мед. наук.-М., 1995.

12.  Alexander J.K. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). В кн.: Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х тт. т.1: Пер. с англ./ Под  ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера.- М.: Мир, 1997.-C. 460 – 465.

13.  Wells P.S., Hirsh J., Anderson D.R. et al. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet.-1995.-345.-Р.1326-1330.

14.  Ribeiro A., Linddmarker P., Johnson H. еt al. Pulmonary embolism: one-year follow-up with echocardiography Doppler und five-year survival analysis. Circulatoin.-1999.-99.- Р. 1325-1330.

15.  The PIOPED investigators: value of the ventilation-perfusion scan in acute pulmonary embolism. JAMA.-1990.-V. 263.-P. 2753 –2759.

16.  Greenspan R.H. Pulmonary angiography and the diagnosis of pulmonary embolism. Progress in cardiovascular diseases.-1994.-V. XXXVII,№ 2.-P. 93 – 106.

17.  Синицын В.Е., Веселова Т.Н., Пустовитова Т.С. и соавт. Диагностика двустороннего тромбоза легочной артерии с помощью электронно-лучевой томографии. Кардиология.-1998.-№9.-С.94 – 96.

18.  Remy-Jardin M., Remy J., Wattinne L. et al. Central thromboembolism: diagnosis with spiral volumetric CT with single breath-hold technique – comparison with pulmonary angiography. Radiology.-1992.-V. 185.-P. 381 – 387.

19.  Janssen M.C.H., Wallersheim H., Novacova J.R.O. et al. Диагностика тромбоза глубоких вен: общий обзор. Рус. мед. жур.-1996.-Т.4, №1.-С.11 – 23.

20.  Goldhaber S. Pulmonary embolism. In: Heart diseases.  A textbook of cardiovascular medicine. 5^th ed. Ed. by Braunwald E., 1997.-Р.1582-1603.

21.  Douketis J.D., Kearon C., Bates Sh. et al. Risk of fatal pulmonary embolism in patients with treated venous thromboembolism. JAMA.-1998.-V. 279.-P. 458 – 462.

22.  Meyer G., Brenot F., Pacouret G. et al. Subcutaneus LMWH fragmin versus intravenous infractionated heparin in treatment of acute non massive pulmonary embolism: an open randomised pilot study. Thromb. Haemost.-1995.-V.74.-P.1432-1435.

23.  Thery C., Simonneau G., Meyer G. et al. Randomized trial of subcutaneus LMWH CV 216 (fraxiparine) comparted with intravenous infractionated  heparin in the curative treatment of submassive pulmonary embolism. A dose ranging study. Circulation. -1992-V.85.-P. 1380 –1389.

24.  Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И.  Массивная эмболия легочных артерий.-М.:Медицина, 1990.-336с.

25.  Goldhaber S.Z., Haire W.D., Feldstein M.L. et al. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: randomizes trial assessing right-ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet.-1993.-V.341.-P.507-511.

26.  Alpert J.S., Dalen J. Эмболия легочной артерии. В кн.: Клиническая кардиология. Рук. для врачей. Под ред. Р.К. Шланта, Р.В. Александера. Пер. с англ.-М.; СПб.: Изд. Бином - Невский Диалект, 1998.-С.287-302.

27.  Thromboembolic Risk Factors (THRIFT) Consensus Group. Risk of and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients.-BMJ.-1992.-V. 305.-P. 567 – 574.

28.  Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Пробуковский В.И. Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены. Ангиология и сосудистая хирургия.- 2000.- т.6, № 1.-С. 61-71.

29.  Bergqvist D. The role of vena caval interruption in patients with venous thromboembolism. Progress in cardiovascular diseases.-1994.-V. XXXVII, №1.-P.25–37.

30.  Decousus H., Leizorovicz A., Parent F. Et al. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in paatients with proximal deep-vein thrombosis. Prevention du Risque d`Embolie pulmonaire par interruption cave study. N. Engl. J. Med..-1998.-338.- Р. 409-415.

Савельев В.С., Прокубовский В.И., Капранов С.А. и соавт. Съемный кава-фильтр “Зонтик” – новые возможности эндоваскулярной профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Ангиология и сосудистая хирургия, 2000.-т.6., № 3.-С. 17-24.

К содержанию

Вернуться к номерам журналов